Insuline orale inefficace pour prévenir un diabète

L'insuline orale inefficace pour prévenir un diabète chez un apparenté d'un patient diabétique de type 1

Writing Committee for the type 1 Diabetes TrialNet Oral insulin Study Group. Effect of oral insulin on prevention of diabetes in relatives of patients with type 1 diabetes. JAMA 2017 ; 318 : 1891-1902.

La prévention du diabète de type 1, compte tenu de l'impact de cette maladie sur le style de vie et de ses conséquences en termes de morbidité et de mortalité, aurait un effet clinique majeur.

Un premier essai, le Diabetes Prevention Trial-Type 1, comparant l'insuline orale à du placebo, n'avait pas montré de réduction de l'incidence du diabète chez des apparentés de diabétiques de type 1, non diabétiques eux-mêmes mais à risque de le devenir. Cependant, une analyse post-hoc avait identifié un sous-groupe de sujets à risque dont les auto-anticorps anti-insuline étaient supérieurs et chez qui un bénéfice était suggéré.

Ceci a conduit à la mise en place d'une seconde étude, la Type 1 Diabetes TrialNet Clinical Trial Network, dont l'objectif était de déterminer si l'insuline orale retardait ou empêchait l'apparition d'un diabète de type 1 chez des apparentés de diabétiques de type 1 porteurs d'auto-anticorps. Entre mars 2007 et décembre 2015, les apparentés de diabétiques de type 1 qui avaient au moins 2 auto-anticorps, dont des auto-anticorps anti-insuline et dont la tolérance au glucose était normale, ont été enrôlés au Canada, aux Etats-Unis, en Australie, en Nouvelle-Zélande, au Royaume-Uni, en Italie, en Suède, en Finlande et en Allemagne.

Le groupe principal (389 sujets) avait une libération d'insuline normale en réponse à une hyperglycémie par voie veineuse (HGPIV). Un second groupe (55 sujets) avec un profil d'auto-anticorps identique au groupe principal présentait une réponse insulinique à l'HGPIV inférieure au seuil de normalité. Un troisième (114 sujets) et un quatrième groupes (n=3) avaient des combinaisons de profils d'auto-anticorps et de niveaux de sécrétion d'insuline en réponse à l'HGPIV inverses. Le suivi s'est poursuivi jusqu'à fin décembre 2016. Les patients ont été randomisés et ont reçu soit 7.5 mg par jour d'insuline orale (n = 283), soit du placebo (n = 277).

Sur un total de 560 patients randomisés (âge médian à l'inclusion = 8.2 ans, intervalle inter-quartile, IQQ = 5.7-12.1 ans ; garçons pour 60 %; blancs non hispaniques pour 90 %, dont un jumeau est diabétique de type 1 dans 57.6 %), 550 ont complété l'étude, dont 389 participants du groupe principal. Au cours d'une médiane de suivi de 2.7 années (IQQ 1.5-4.6) dans le groupe principal, un diabète a été diagnostiqué chez 58 participants (28.5 %) du groupe insuline orale et chez 62 (33 %) du groupe placebo. Le temps mis à ce qu'un diabète se développe n'était pas significativement différent entre les deux groupes (hazard ratio, HR = 0.87 ; IC 95 % = 0-1.2, p = 0.21). Dans le second groupe (n = 55), le diabète a été diagnostiqué chez 13 participants (48.1 %) du groupe insuline orale et chez 19 participants (70.3 %) du groupe placebo. Le temps mis à ce qu'un diabète apparaisse était significativement plus long sous insuline orale (HR = 0.45 ; 0-0.82, p = 0.06). Ce n'était le cas ni pour les 116 participants du troisième groupe (HR du temps d'apparition du diabète sous insuline orale ou sous placebo = 1.03 ; 0-2.1 ; p = 0.53) ni pour la cohorte entière des 560 participants (HR= 0.83 ;0-1.07 ; p = 0.11), démontrant l'absence de différence significative. L'effet secondaire le plus fréquent était l'infection avec autant d'événements dans le groupe traité par insuline que dans le groupe traité par le placebo.

En conclusion, chez les apparentés de diabétiques de type 1 qui ont des auto-anticorps positifs, l'insuline orale à une dose de 7.5 mg par jour, en comparaison du placebo, ne retarde ou n'empêche pas le développement d'un diabète de type 1 sur une période de suivi de 2.7 années. Ces données confirment donc l'absence d'intérêt de l'insuline orale pour prévenir le diabète.

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