Relation entre hémoglobine glyquée et mortalité chez les diabétiques de plus de 70 ans

Une courbe en J dessine la relation entre hémoglobine glyquée et mortalité chez les diabétiques de plus de 70 ans

Forbes A. et al. Mean HbA1c, HbA1c variability, and mortality in people with diabetes aged 70 years and older: a retrospective cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol 2018 ; 6 : 476-86.

On dispose de peu de données sur les objectifs glycémiques optimaux en termes d'association entre le contrôle glycémique et la mortalité, chez les sujets les plus âgés.

Dans cette population, la relation entre l'Hb glyquée et la mortalité est en forme de J mais le seuil à partir duquel un risque de mortalité significative est observé dans les valeurs basses de la glycémie varie d'une étude à l'autre. De plus, des études préalables ont montré que les variations à long terme du contrôle glycémique étaient associées à une augmentation du risque de mortalité mais ces analyses n'ont pas été faites en détail chez les sujets âgés.

Une équipe britannique a donc analysé l'association entre le contrôle glycémique (hémoglobine glyquée moyenne), la variabilité de l'hémoglobine glyquée au cours du temps et la mortalité chez les diabétiques âgés dans le cadre d'une étude de cohorte rétrospective de 5 ans construite à partir des données de « The Health Improvement Network » issues de 587 cabinets de médecine générale. Tous les patients des deux sexes, âgés de plus de 70 ans, qui avaient un diabète de type 1 ou un diabète de type 2 ont été inclus. Trois modèles ont été utilisés : un modèle 1 où c'est la moyenne des hémoglobines glyquées basales, avant le suivi, qui a été prise en compte, un modèle 2 où c'est la moyenne des hémoglobines glyquées moyennes au long du suivi (2003-2006) qui a été prise en compte et un modèle 3 où c'est une moyenne d'hémoglobine glyquée tenant compte de l'actualisation annuelle qui a servi de mesure de l'équilibre glycémique. Quant au score de variabilité (qui va de 0 à 100), il est calculé sur la base du nombre de variations de l'hémoglobine glyquée de plus de 0.5 % entre 2003 et 2012 ou depuis le début de l'étude jusqu'à la date du décès.

La cohorte comprenait 54 803 patients dont 17 680 sont décédés au cours de la période d'observation (30.7 % des femmes et 33.8 % des hommes). Le taux de mortalité globale était de 77 pour 1000 personnes/année (73 pour 1000 personnes/année chez les femmes et 80 pour 1000 personnes/année chez les hommes). Les données montrent effectivement une distribution en forme de J pour le risque de mortalité dans les 2 sexes, avec une augmentation significative de la mortalité lorsque les valeurs d'hémoglobine glyquée sont > 8 % ou < 6 %, même si le risque d'excès de mortalité n'était pas significatif dans le modèle 1 chez les hommes pour des valeurs d'hémoglobine glyquée de 8 à 8.5 % et dans les modèles 1 et 3 pour les 2 sexes évalués de manière individuelle pour des hémoglobines glyquées < 6 %. La mortalité augmente de manière nette avec l'augmentation de la variabilité de l'hémoglobine glyquée dans tous les modèles. Dans le modèle 2 (hémoglobine glyquée moyenne au cours de l'ensemble du suivi), les hazards ratios ajustés comparant les patients ayant un score de variabilité glycémique de plus de 80 jusqu'à 100 avec ceux qui ont un score allant de 0 à 20 étaient de 2.47 (IC 95 % = 2.08-2.93 chez les femmes et de 2.21 (1.87-2.61) chez les hommes. L'ajustement des modèles d'hémoglobine glyquée moyenne avec les scores de variabilité glycémique modifient la distribution du risque. Cette observation est plus marquée dans l'analyse du modèle 2 dans lequel une augmentation significative du risque n'est apparente que pour des hémoglobines glyquées > 9.5 % chez les femmes et 9 % chez les hommes.

En conclusion, un contrôle glycémique bas et élevé sont tous deux associés à une augmentation du risque de mortalité et le niveau de variabilité semble aussi un facteur important, ce qui suggère qu'un niveau de glycémie stable dans les valeurs moyennes de l'hémoglobine glyquée est associé à un risque inférieur. La variabilité glycémique évaluée par la variabilité au cours du temps de l'hémoglobine glyquée pourrait être un important facteur permettant de comprendre le risque de mortalité chez les sujets diabétiques les plus âgés.

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